Jai de l'arthrose dans un genou depuis 2 ans.J'ai eu jusqu'ici 3 infiltrations de cortisone ,tous les 4 mois environ.Cela réduit l'inflammation et m'aide à marcher sans aucune douleur.A quel rythme puis-je continuer ainsi? Pourrais-je faire faire une injection aux 3 mois par exemple,si la douleur et l'inflammation étaient trop fortes?
Les douleurs antérieures du genou Le mal du sportif Les douleurs antérieures du genou se situent sur l’articulation en avant du genou entre la rotule et le fémur. L’articulation fémoro patellaire sert à transmettre la force d’extension du muscle quadriceps à la jambe où il est inséré. Ces douleurs portent le nom de syndrome rotulien ou fémoro-patellaire. Elles correspondent à une inflammation du cartilage de la rotule lors de son passage sur le fémur. Elles peuvent faire suite à un traumatisme direct sur la rotule ou à des micro-traumatismes répétés comme la course à pieds, la musculation, le football, le tennis, la marche en montagne etc. Cette inflammation du cartilage Chondrmalacie si les traumatismes continuent pourra évoluer vers éventuellement des dégâts cartilagineux la chondropathie chondro cartilage, pathie maladie. Elle correspond à une atteinte du cartilage provoquant son ramollissement, ce ramollissement du cartilage touchant le plus souvent la rotule. Comment peut-on développer une lésion cartilagineuse dans le genou du sportif ? Les lésions cartilagineuses du genou du sportif sont fréquentes d’autant que certains sports à risque traumatique sont pratiqués maintenant longtemps et parfois tardivement comme le football, le tennis, le judo et le ski. KUJALA 4 a étudié la prévalence de l’arthrose du genou chez le sportif. Elle est de 31% chez les haltérophiles essentiellement fémoro-patellaire, de 29% chez les footballeurs essentiellement fémoro-tibiale et de 14% chez les coureurs. La génétique joue aussi un rôle important. La dysplasie fémoro patéllaire entrainant une instabilité de la rotule 6 peut entrainer des altérations cartilagineuses de la rotule surtout si la pratique sportive est importante dans certains sports comme la course à pieds 7, les sports sur terrain dur ou en flexion Ski, marche en montagne, le football, le tennis, l'haltérophilie. L’excès de poids est aussi un des facteurs favorisant la chondropathie Quels sont les symptomes ? Des douleurs parfois importantes apparaissent à la montée et la descente des escaliers. Les douleurs prédominent en avant du genou, gênent dans les escaliers, sur terrain inégal, à la station debout ou assise prolongée. Les 2 genoux sont parfois touchés en même temps. Parfois, un épanchement ou des craquements peuvent survenir. Il n'y a pas d'instabilité, par contre une appréhension peut parfois être ressentie. Comment fait-on le diagnostic ? Le diagnostic clinique va éliminer une instabilité de rotule luxation ou su luxation, un syndrome méniscal ou une atteinte ligamentaire du genou. Le bilan radiologique du genou est très souvent strictement normal. L’IRM permettra de retrouver une inflammation du cartilage ou une fissure avec un oedeme osseux. Les examens injectés comme l’arthro scanner ou l’arthro IRM sont beaucoup plus pertinents pour confirmer le diagnostic en mettant en évidence les fissures du cartilage qui seront en fonction de leur profondeur classé de 1 à 4. Le stade 1 correspond à un simple dépolissage. Au 2, on trouve des crevasses et des fissures qui n’atteignent pas l’os tandis qu’au 3, les fissures et les crevasses sont plus étendues et atteignent l’os. Le stade 4 correspond à la disparition complète du cartilage. Quel traitement ? Le traitement utilisait jusqu’à ce jour des antiarthrosiques symptomatiques d'actions lente AASAL, représentés par la glucosamine. Ils n'ont que peu ou pas d'effets indésirables mais leur efficacité reste discutée. Les infiltrations de corticoides sont utilisées lors des crises pour soulager rapidement et aider à passer des situations difficiles. L'acide hyaluronique est plutôt proposé en dehors de ces poussées inflammatoires, l'hypothèse étant qu'il lubrifierait l'articulation. Alors que les études relativisent son efficacité 1 L’utilisation des injections de Plasma Riche en Plaquettes PRP est apparue au début des années 2000. Popularisée par M. Sanchez 2 et A. Mishra 3, leur efficacité a été immédiatement reconnue dans le traitement des tendinites. De nombreux sportifs comme Raphael Nadal L’Équipe 10/2010, Kobe Bryant Basket US, la danseuse étoile Marie Agnès Gillot Le Figaro 14/2/2013 Neymar JR ont bénéficié d’injections de PRP pour soigner avec succès des lésions articulaires. Alors pourquoi cette technique naturelle de séparation gravitationnelle des plaquettes à partir d’une petite quantité de sang du patient connaît un succès phénoménal international ? Une part de son attrait vient du fait qu’il s’appuie sur un raisonnement logique. Le sang contient des ­plaquettes qui sécrètent des facteurs de croissance, lesquels accélèrent la cicatrisation des lésions cartilagineuses grâce à une ou plusieurs infiltrations intra articulaires Qu’est-ce qu’un plasma riche en plaquettes PRP ? Le PRP produit par un système de centrifugation est un liquide riche en plaquettes, fabriqué à partir du sang du patient autologue. La centrifugation permet de séparer les différents composants sanguins pour ne conserver que le plasma et les plaquettes, appelé aussi concentré plaquettaire ». Pourquoi des plaquettes ? Les plaquettes renferment différentes protéines ou facteurs de croissance PDGF, VEGF, IGF, HGF. L'appellation facteurs de croissance désigne une famille de protéines qui régulent la multiplication et la différenciation cellulaire. Ils ont l'avantage de participer naturellement au processus de cicatrisation en régulant l’inflammation 8 Van Buul - Am J Sports Med – 2011, en stimulant la formation de nouvelles cellules souches participant à la chondrogénèse 9Kabiri - Adv Biomed res - 2014. Ils stimulent la prolifération des protéines superficielles PRG4 du cartilage 10Sakata - Am J Sports Med - 2015 et favorisent la sécrétion de l’acide hyaluronique endogène par les cellules synoviales. Avantages Pour le patient Une petite quantité de sang 10 à 20 cc est prélevé stérilement. Aucun impact sur la physiologie du corps. action biologique naturelle locale très directe les facteurs de croissance sont libérés en grande concentration au niveau de la zone injectée. En pratique Chaque séance se déroule au cabinet médical en 1 temps. J’applique les mêmes règles d’asepsie qu’au bloc opératoire avec une détersion systématique en 4 temps. Elle dure au moins 20 minutes. Une assistante prélève avec un kit spécifique généralement une double seringue, une petite quantité du sang qui sera centrifugée et injectée immédiatement en intra articulaire sous contrôle échographique si nécessaire. L’injection intra articulaire n’est pas douloureuse, évitant une anesthésie locale ou régionale, mais un repos articulaire est nécessaire le soir et le lendemain de l’injection, car une réaction inflammatoire peut survenir rendant la marche parfois pénible. Quel est notre protocole de soins ? Le protocole doit associer obligatoirement 3 injections de PRP Une adaptation du sport avec arrêt des sports en charge comme la course, remplacer obligatoirement par des sports portés comme la natation Crawl ou dos crawlé ou du vélo sans résistance et du streching Diététique garder ou récupérer son poids de forme Les études ont montrés que 3 injections 11 étaient nécessaires avec au moins une semaine d’intervalle. Le repos sportif est obligatoire pour au moins deux mois, remplacé par des séances de vélo sans résistance, Streching et natation Crawl uniquement. Retrouvez un poids de forme est fortement conseillé durant cette période de convalescence. La reprise de la course Elle peut se faire en fonction de l’évolution entre 2 et 4 mois après la dernière injection. Nous recommandons Courir avec des chaussures adaptées. – Travailler sa technique de course pour avoir une foulée légère. – Ne pas trop se lâcher dans les descentes. – Faites des distances adaptées à votre niveau. – Reposez vos articulations quand elles sont douloureuses. – Pensez aux semelles orthopédiques si vous usez vos chaussures très irrégulièrement. – Gardez à l’esprit qu’on ne peut pas avoir la même pratique à 20 ans qu’à 60. Autorisations Publication au journal officiel » Autorisé en application de l’article L. 1243-2 prélevés et utilisés à des fins thérapeutiques autologues dans le cadre d’une seule et même intervention médicale ». le produit final obtenu n’est pas un produit sanguin labile au sens de l’article L1221-8 du code de la santé Publique. Technique autorisée et considérée comme non dopante par l’agence mondiale antidopage AMA. Complications ou risques potentiels En dehors d’une réaction inflammatoire le soir ou le lendemain de l’injection pouvant entrainer une douleur, il n’y a aucun autre risque. Toutes les études publiées à ce jour le confirment. Résultats scientifiques Il est évident que ce traitement a manqué de preuves scientifiques ou de statistiques officielles au début de son fonctionnement, ce que relevé un article publié dans le New York Times le 4/09/2011. Mais depuis de très nombreuses études scientifiques ont été publiées. Les études biologiques ont expliquées l’effet anti inflammatoire du PRP dans l’arthrose Gerben Am J Sports Med – 2011 et son rôle dans la stimulation de la chondrogénèse Kabiri - Adv Biomed res – 2014. Les études cliniques ont comparés les injections de PRP aux autres techniques, dans des arthroses en général dites de grade 3 sur 4 Classification de l'International Cartilage Repair Society ICRS sur des lésions non chirurgicales. L’équipe de Filardo 12 à Bologne en Italie a retrouvé dès 2012 une amélioration significative de la douleur, de la fonction du genou et de la qualité de vie, dans l’arthrose du genou, lorsque plusieurs injections intra articulaires de PRP étaient réalisées. Cerza 13 Am J Sports Med – 2012 comparant les injections de PRP aux injections d’acide hyaluronique rapportent des résultats significativement supérieurs du PRP pour le traitement de l’arthrose du genou. Smith 14 Am J Sports Med – 2016 dans une étude sponsorisée par la FDA Food and Drug Administration a comparé des injections de PRP à des injections de sérum physiologique dans la gonarthrose. Le résultat est sans appel, à un an de la fin du traitement 76% des patients traités par le PRP ont été soulagé contre 7% pour le groupe témoin. Il ne s’agit donc pas d’un traitement placebo. Mon expérience personnelle Nous avons pris en charge entre 2010 et 2017 98 sportifs principalement des coureurs à pieds, présentant des fissures cartilagineuses isolées à la rotule. Le traitement a permis à 85% d’entre eux, une reprise de leur pratique sportive au même niveau avec un délai de 3 mois en moyenne, avec un délai d’action entre la fin des injections et l’amélioration qui était de 4 à 8 semaines. Conclusion Ce traitement simple, naturel, biologique et autologue n’est pas un traitement placebo Il permet de faire cicatriser certaines lésions cartilagineuses de la rotule autorisant la reprise sportive pour un grand nombre de sportifs. Les échecs existent et ce traitement ne peut pas remplacer la chirurgie lorsque le cartilage a totalement disparu. Quand faut il proposer la chirurgie ? En cas d'échec du traitement médical parfaitement bien conduit pendant 3 à 6 mois, on pourra alors en fonction des examens complémentaires proposer une intervention chirurgicale. Mais tiut dépend de la morphologie de la rotule. 1/ Rotule stable Une arthroscopie du genou pourra être réalisée avec un débridement des lésions cartilagineuses et une injection de PRP en intra osseux 2/ Rotule instable Luxation ou subluxation. En fonction de l'imortance de l'instabilité et des lésions cartilagineuses, soit une arthrolyse du genou sous arthroscopie avec section de l'aileron rotulien soit une chirurgie de stabilisation de rotule. Références 1. Rutjes AWS, Jüni P, da Costa BR, Trelle S, Nüesch E, Reichenbach S. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 7 août 2012;1573180‑91. 2. Sánchez M, Anitua E, Azofra J, Andía I, Padilla S, Mujika I. Comparison of surgically repaired Achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrices. Am J Sports Med. févr 2007;352245‑51. 3. Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma. Am J Sports Med. nov 2006;34111774‑8. 4. Kujala UM, Kaprio J, Sarna S. Osteoarthritis of weight bearing joints of lower limbs in former élite male athletes. BMJ. 22 janv 1994;3086923231‑4. 5. Kettunen JA, Kujala UM, Kaprio J, Koskenvuo M, Sarna S. 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Stimulation of the superficial zone protein and lubrication in the articular cartilage by human platelet-rich plasma. Am J Sports Med. juin 2015;4361467‑73. 11. Lopez-Vidriero E, Goulding KA, Simon DA, Sanchez M, Johnson DH. The use of platelet-rich plasma in arthroscopy and sports medicine optimizing the healing environment. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc N Am Int Arthrosc Assoc. févr 2010;262269‑78. 12. Filardo G, Kon E, Pereira Ruiz MT, Vaccaro F, Guitaldi R, Di Martino A, et al. Platelet-rich plasma intra-articular injections for cartilage degeneration and osteoarthritis single- versus double-spinning approach. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA. oct 2012;20102082‑91. 13. Cerza F, Carnì S, Carcangiu A, Di Vavo I, Schiavilla V, Pecora A, et al. Comparison between hyaluronic acid and platelet-rich plasma, intra-articular infiltration in the treatment of gonarthrosis. Am J Sports Med. déc 2012;40122822‑7. 14. Smith PA. Intra-articular Autologous Conditioned Plasma Injections Provide Safe and Efficacious Treatment for Knee Osteoarthritis An FDA-Sanctioned, Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Clinical Trial. Am J Sports Med. 1 févr 2016; Duréeaction acide hyaluronique. Arthrose et problèmes ostéo-articulaires. Acide hyaluronique /arthrose du genou : effets secondaires ? Arthrose et problèmes ostéo-articulaires. injection d'acide hyaluronique dans le genou ou lavage préalable. L’arthrose du genou entraîne une diminution importante des performances physiques et est considéré comme l’une des dix causes les plus handicapantes dans le monde. Même si il existe des traitements conservateurs comme la perte de poids, l’exercice physique, l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et différents types d’injections, ces différentes mesures ont leurs propres limites. Les traitements classiques à base d’anti-inflammatoire et d’injection de corticoïdes sont couramment utilisés, même s’ils présentent des effets secondaires, mais n’entraineront pas de réparation à proprement parler sur le cartilage. L’acide hyaluronique HA est largement utilisé en injection pour le traitement de l’arthrose du genou 1. C’est une molécule de haut poids moléculaire qui est présente dans l’articulation et qui est synthétisée par les synoviocytes, chondroblastes et chondrocytes. De nombreuses études ont démontré l’efficacité de l’injection d’acide hyaluronique en intra-articulaire au niveau de l’arthrose genou avec une efficacité initiale au bout de 4 semaines, un pic à 8 semaines et une durée jusqu’à plus de 6 mois. Lorsque ces injections sont comparées à la prise continue d’anti-inflammatoire, l’acide hyaluronique montre des effets comparables avec moins d’effets secondaires. Le plasma riche en plaquettes ou PRP est un produit autologue qui provient du propre plasma du patient qui contient des facteurs de croissance, des médiateurs et des modulateurs de l’inflammation, une variété de protéine plasmatique qui contribue au processus de guérison. Ces injections sont de plus en plus courantes dans le traitement de l’arthrose du genou. De nombreuses études randomisées, avec des cas témoins contrôlés, ont montré l’efficacité de ce type de traitement dans l’arthrose du genou. Bien que beaucoup d’études aient suggérées que l’acide hyaluronique et le PRP avaient un potentiel de réparation du cartilage et ralentissaient l’évolution de l’arthrose, il semble que de nombreuses études comparatives montrent la supériorité du PRP par rapport à l’acide hyaluronique. De plus, d’autres études ont montré que le PRP, par la libération de facteurs de croissance et de cytokines avait aussi une possibilité d’augmenter la production d’acide hyaluronique endogène. Ces différentes hypothèses indiquent la possibilité d’avoir des effets additifs lorsque l’on combine le PRP et l’acide hyaluronique. Toutefois, il n’existe pas beaucoup d’études. Le but de la viscosupplémentation par injection d’acide hyaluronique est de réduire la douleur et d’augmenter la viscoélasticité du liquide synovial. Le plasma riche en plaquettes est aussi utilisé pour traiter l’arthrose de façon à induire une réparation du cartilage. L’association d’acide hyaluronique et de PRP de par leur mécanisme différent pourrait agir en synergie pour une meilleure réparation du cartilage Russo et al. 2 ont étudié les propriétés biologiques et les propriétés rhéologiques de différentes composition d’acide hyaluronique associé avec du PRP de façon à pouvoir identifier la propriété viscoélasticité du mélange acide hyaluronique+PRP, les effets biologiques sur les chondrocytes et la meilleure formule adaptée pour l’utilisation de la combinaison acide hyaluronique+PRP. Le résultat de cette étude montre qu’une concentration d’acide hyaluronique en dessous de 1 % entraîne une chute importante des propriétés viscoélastique du mélange. L’intérêt est donc d’associé un acide hyaluronique de haut poids moléculaire. De plus, les résultats montrent que le mélange de PRP et d’acide hyaluronique n’est pas préjudiciable à l’effet de la viscosupplémentation de l’acide hyaluronique. L’acide hyaluronique de bas poids moléculaire n’est pas indiqué pour une bonne association avec du PRP car ses propriétés de viscoélasticité sont perdu. Cette étude montre que l’association d’acide hyaluronique et de PRP est une approche prometteuse pour traiter l’arthrose. Lana et al. 3 ont étudié l’effet des injections d’acide hyaluronique seule, de PRP seule et de l’effet d’un mélange de PRP avec de l’acide hyaluronique sur des arthroses de genou de grade I à III de Kellgren-Lawrence. Trois groupes de patients ont été constitués 36 patients pour l’acide hyaluronique, 36 patients pour le PRP et 33 patients pour le combiné acide hyaluronique +PRP. Le protocole a consisté à faire 3 injections espacées de 15 jours d’intervalle dans les 3 groupes. Les patients qui avaient des plaquettes inférieures à 150 000 et des pathologies de coagulations ont été éliminés ainsi que les patients qui avaient une arthrose de grade IV de Kellgren-Lawrence. L’acide hyaluronique HA utilisé a un poids moléculaire entre 2,4 et 3,6 millions de Dalton dans une seringue de 2 ml. Les plaquettes PRP étaient préparées suite à 2 centrifugations pour obtenir un PRP de 5 ml riche en leucocytes. Ce PRP a été activés par de la trombine autologue dans la proportion de 0,8 ml pour 5 ml de PRP. Le groupe PRP+HA ont reçu les 2 traitements le PRP a été injecté tout de suite après l’injection d’acide hyaluronique. Il n’y a pas eu de réaction particulière si ce n’est quelques gonflements qui ont été reportés 3 à 5 jours après l’injection et qui ont été géré par la mise en place de glace. Sur les 105 patients, la moyenne d’âge était de 60,9 ans 45/70, 90 patients 84,8% étaient des femmes. Le résultat de cette étude montre que l’association d’acide hyaluronique et de PRP entraîne une diminution significative de la douleur sur l’échelle visuelle analogique ainsi que du WOMAC comparé au groupe acide hyaluronique. De plus, l’association d’acide hyaluronique et de PRP entraîne une diminution de la douleur et une meilleure mobilité articulaire comparée à l’acide hyaluronique seule à 30, 90, 120 et 360 jours. Lorsque l’on compare l’acide hyaluronique+PRP au groupe de PRP seul, la combinaison entraîne une amélioration significative du WOMAC à 30 et 90 jours. La lubrification qui est apportée par l’acide hyaluronique semble entraîner un bénéfice fonctionnel plus tôt que lors de l’injection de PRP seule. Cette association peut entraîner un meilleur fonctionnement de l’articulation avec un retour beaucoup plus rapide dans les activités quotidiennes. Au total, cette étude montre que l’association d’acide hyaluronique + PRP est une méthode efficace pour le traitement de l’arthrose du genou. Elle présente très peu d’effets secondaires. L’association entraîne une diminution significative de la douleur et une amélioration de la fonction articulaire comparée à l’acide hyaluronique seule de façon plus rapide 1 mois versus 3 mois et ceci jusqu’à plus d’un an après le traitement. Toutefois, il faudrait des études randomisées contrôlées avec plus de patients pour pouvoir confirmer ces hypothèses. En pratique A la clinique Capio Claude Bernard, nous utilisons un dispositif à usage unique depuis 2 ans qui nous permet de préparer un mélange de 4 ml de Plasma Riche en PlaquettePRP avec 2 ml d’acide hyaluronique HA. L’acide hyaluronique est non réticulé et obtenu par fermentation 40 mg, KDa. Le tube contient un gel d’acide hyaluronique, un gel séparateur inerte en polyester et un anticoagulant liquide. Après 5 minutes de centrifugation RCF 1500g, le sang est fractionné les globules rouges sont piégés sous le gel, tandis que les éléments cellulaires sont déposés sur la surface de celui-ci, l’acide hyaluronique est positionné au-dessus du plasma. En manipulant le tube une vingtaine de fois, on obtient un mélange final homogène PRP + HA près à être injecté. En cas de gonarthrose, le protocole consiste à faire 2 injections de ce mélange de PRP+HA à 15 jours d’intervalle. Une troisième injection peut être pratiquée en fonction de l’évolution clinique. Chaque injection est suivie d’un repos relatif de 24 à 48 h. Aucune activité physique ne sera pratiquée dans les 15 jours qui suivent l’injection. Un protocole de reprise sportive sera mis en place en fonction de l’évolution clinique, du degré d’usure du cartilage, après avoir effectué une préparation physique spécifique. Bibliographie 1 – Chaduteau P. Acide hyaluronique chez le sportif ébauche d’un guide de bonne conduite. J Traumatol Sport 2012 2 - Fabrizio Russo, Matteo D’Este, Gianluca Vadalà, Caterina Cattani, Rocco Papalia, Mauro Alini, and Vincenzo Denaro. Platelet Rich Plasma and Hyaluronic Acid Blend for the treatment of osteoarthritis Rheological and Biological Evaluation. PloS One. 2016 ; 116 e0157048 3 - Lana JFSD, Weglein A., Sampson S., Vicente Huber Sousa Ambach Vincent H., Urban-Paffaro A., Onodera Annichino-Bizzacchi Santana Belangero Randomized controlled trial comparing hyaluronic acid, platelet-rich plasma and the combination of both in the treatment of mild and moderate osteoarthritis of knee. Journal of stem Cell &Regenerative Medicine ; ISSN 0973-7154. rB8pULy.
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